Psihosomatica între medicină şi cultură - o abordare cognitiv-comportamentală a tulburărilor de alimentație - Oltea Joja

Lucrarea Oltei Joja este prima în literatura românească de specialitate privind tulburările de alimentație. Prima parte reprezintă un mic manual de psihosomatică, introducere obligatorie pentru orice clinician, iar cea de-a doua se axează pe tulburările de alimentație.

Cuvânt introductiv

Volumul de față constituie încununarea unei activități clinice de peste 18 ani. Oltea Joja, a devenit în 1994 doctorandă a cărei lucrare am avut plăcerea de a o conduce. O dată cu înscrierea în toamna anului 1990, ea se integra în prima generație de doctoranzi de după 1989. În anii ’80, doctoratele în psihologie fuseseră practic sistate, iar psihologia clinică, ca și multe alte domenii ale științelor umaniste, a fost semnificativ marginalizată.

Tulburările de alimentație, tema de fond a acestei lucrări, constituie de trei decenii încoace un domeniu strălucitor pentru literatura de specialitate, dar și pentru mass-media. Numeroase vedete, dar și prințese au fost contaminate de aceeași obsesie a supleței corporale. Fenomenologia acestor tulburări ține de dinamica socială și descrie profunda emancipare socială a femeilor. Răspândirea patologiei alimentare – creșterea incidentei și a prevalenței – a mers mână în mână cu impunerea unui ideal de suplețe corespunzând tiraniei de imagine. Analiza tulburărilor de alimentație impune dincolo de abordarea clinică, o abordare psihologică transdisciplinară, de unde și titlul sugestiv al volumului – Psihosomatica între medicină și cultură. Prima parte a cărții se constituie, prin cele două capitole Concepte și teorii semnificative în psihologia clinică și Comportamentismul – paradigma învățării, drept incursiune teoretică de referință. Abordarea are drept fundament pragmatismul și consistența clinicianului, dar emulând o interpretare socioculturală pertinentă, non-speculativă, mai puțin comună în literatura noastră.

Această carte este, după știința mea, prima în literatura românească de specialitate privind tulburările de alimentație. Nu întâmplător, deoarece autoarea a fost coordonatoarea primului proiect european de cercetare privind eficiența psihoterapiei în România (COST Action B6), având drept temă „Eficiența psihoterapiei în tulburările de alimentație”. Ca psihoterapeută cu o experiență de 18 ani în domeniu, astăzi grandparent în psihoterapie, autoarea oferă un capitol succint și țintit de psihoterapie cognitiv comportamentală. Cartea constituie un merit personal și o contribuție importantă în domeniul pe care îl reprezintă. Ca fost profesor și conducător de doctorat mă bucur să recomand acest volum celor ce lucrează și vor lucra în domeniul psihologiei și domeniilor apropiate.

prof. dr. Mihai Golu

NOȚIUNI INTRODUCTIVE DE PSIHOLOGIE CLINICĂ ȘI PSIHOSOMATICĂ

Concepte și teorii semnificative în psihologie clinică și în psihosomatică

Există numeroase teorii naive și speculative în psihologie. Există multe prejudecăți cu privire la psihologi și, mai ales, cu privire la psihologii psihoterapeuți. Încerc să le depășesc creând o punte între noi și toți ceilalți, o punte posibilă în măsura în care nu credem în vrăji, ci în verificări empirice. Introducerea de față are intenția unei abordări realiste.

Precum în orice știință, și în psihologie avem nevoie să ne definim cadrul teoretic. Filosoful german Thomas Kuhn (1967) a acreditat conceptul de paradigmă a unei științe, înțeleasă ca ansamblul unor principii teoretice, problematizări și metode, ansamblu acceptat de către o parte semnificativă a comunității științifice și caracterizând o perioadă istorică determinată a științei respective.

Pentru psihologie, o asemenea paradigmă o constituie comportamentismul.

Abordările de față se definesc în contextul paradigmei comportamentiste, înțeleasă în sensul ei larg, deschis dimensiunilor cognitive.

Abordarea psihosomatică

În mod tradițional, anorexia nervosa este considerată drept paradigmă a acelui domeniu de interferență cunoscut drept psihosomatică. Mai mult decât alte tulburări, cum sunt cele psihosexuale sau cele somatoforme (cf. DSM IV), tulburările de alimentație ilustrează interdependența dintre trup și suflet, ceea ce obligă la o incursiune.

Raportul spirit–trup a fascinat și a constituit o preocupare semnificativă încă din Antichitate. Ultimul secol a adus argumente semnificative în favoarea modelului bio-psiho-social, anume contribuției factorilor biologici, psihologici și sociali în declanșarea și susținerea unor tulburări. Modelul bio-psiho-social s-a impus în defavoarea abordărilor tradiționale biologice și medicale. Schema de gândire tradițională, care reduce conceptul de boală la dimensiunea ei pur somatică și separă cu îndârjire trupul de suflet, soma de psyche, persistă în cercetarea și practica clinică. Schema funcționează în termeni radicali, de tipul sau-sau, evenimentele psihice și sociale fiind considerate drept „epifenomene sau reacții secundare ale unei patologii de tip somatic” (Darby et al., 1983).

Modelul bio-psiho-social este nuanțat. El presupune depășirea perspectivei strict biologice prin implicarea factorilor psiho-sociali, acreditând ființa umană cu receptivitate și responsivitate în condiții psiho-sociale variate. Modelul definește etiologii multifactoriale și interacțiuni continue între cele trei domenii ale realității: biologic, psihologic și social. El oferă o perspectivă nuanțată asupra relației suflet–corp, implicând interacțiuni relevante pentru geneza tulburării, care la rândul lor vor fi evaluate și reevaluate pe parcursul psihoterapiei. Nu va fi suficient să știu, voi fi în situația de a schimba ceva. Progresul terapeutic, evoluția (growth) psihologică vor fi realizate în termenii și prin implicarea cunoștințelor biologice, deci medicale, dar și a celor psiho-sociale, accentul revenind adeseori relațiilor interpersonale.

Psihosomatica – medicina psihosomatică

După cum precizează Fava și Sonino (2000), termenul de psihosomatică a fost introdus de Heinroth în 1818, dar medicina psihosomatică modernă s-a conturat abia în 1930 (Lipovsky, 1986).

Domeniul s-a constituit prin confluența a două concepte de tradiție în gândirea și medicina vestică: psihogeneza și abordarea holistă (Lipovsky, 1986). Ideea de psihogeneză caracterizează prima fază de dezvoltare a medicinii psihosomatice (1930-1960) și ea a rezultat în conceptul de boală psihosomatică: o boală somatică considerată a fi cauzată de factori psihologici (precum ulcerul peptic).

În ultimele șase decenii, medicina psihosomatică a formulat câteva întrebări fundamentale cu privire la starea de sănătate și boală. Problemele relevate constituie o deschidere și pentru domenii apropiate, precum psihoneuroendocrinologia, psiho-imunologia, psihiatria, consultation-liason, medicina comportamentală, psihologia sănătății și cercetarea în domeniul calității vieții. Aceste domenii s-au constituit progresiv, pornind din aria psihosomatică, după cum relevă Fava și Sonino (2000). Chiar dacă astăzi își susțin autonomia, legăturile acestor domenii cu psihosomatica sunt cruciale pentru dezvoltarea lor echilibrată. Conform celor doi autori, care prezintă o sinteză a progreselor medicinii psihosomatice în ultimii ani, există trei arii importante ale medicinii clinice care pot beneficia masiv de abordarea psihosomatică. Le vom prezenta pe scurt pentru a releva aria de impact a psihosomaticii: (1) Somatizarea – tendința de a trăi și de a comunica suferința psihică în forma unor simptome fizice și de a cere ajutor pentru aceasta. Fava și Sonino subliniază faptul semnificativ că fenomenul somatizării este frecvent, reprezentand până la 30-40% dintre pacienții medicali. Totodată, somatizarea constituie una dintre cele mai costisitoare comorbidități. (2) Simptomele misterioase – o serie semnificativă de probleme pentru care se prezintă pacienții la medicul generalist și care nu pot fi atribuite unei rubrici diagnostice corespunzătoare. (3) Calitatea vieții – un capitol prea puțin discutat și care se referă la: funcțiile vieții curente, productivitatea unui individ, performanța în rolurile sociale, capacitatea intelectuală, stabilitatea emoțională și starea de bine (well-being).

Aceste aspecte constituie astăzi o parte importantă a investigațiilor clinice și a îngrijirii pacientului. Abordarea corespunde accentului care a revenit promovării sănătății mai degrabă decât simplei preveniri a bolii.

Psihosomatica reprezintă domeniul interdisciplinar de elecție pentru psihiatri, psihologi, medici interniști și endocrinologi, dar și pentru cercetătorii din domeniul științelor sociale (Darby et al., 1983). Termenul de psihosomatică este încetățenit în țările europene, îndeosebi în cele de tradiție psihanalitică. Pentru mulți încă termenul are o strictă trimitere la descoperirea unei cauze psihice pentru o simptomatologie de tip somatic, în baza unei scheme clasice: catharsis-ul va avea loc o dată cu recunoașterea, conștientizarea conflictului intrapsihic și prin această recunoaștere poate fi rezolvată tulburarea, simptomul somatic. Schema apare drept simplistă: descoperi cauza, deci poți înlătura efectul. Psihosomatica nu mai este astăzi atât de simplă precum preceptele freudiene. Ea se referă la o abordare complexă, implicând factorii psihologici și sociali și, mai ales, dimensiunea interpersonală actuală, în mult mai mare măsură decât ar fi visat poate Freud. Psihanaliza a rupt barierele la începutul secolului. Astăzi trangresarea acelor limite tradiționale, rigide, dintre soma și psyche nu mai are de mult semnificația unei revoluții culturale. În mod specific, literatura de specialitate din țările de limbă germană se referă tot mai mult la un domeniu de graniță, fundamentat pe modelul bio-psiho-social și pe o abordare terapeutică diferențiată: medicina psihosomatică. Conceptul permite suprapunerea unor domenii biomedicale și comportamentiste diferențiate, cât și o delimitare față de psihosomatica tradițională, de orientare psihanalitică. Medicina psihosomatică apare drept domeniu multidisciplinar, care nu se va orienta în direcția descoperirii condițiilor psiho-sociale de geneză ale unei tulburări somatice (precum direcția psihanalitică), ci va investiga maniera în care indivizii trăiesc (fac experiența), prelucrează și depășesc (înving psihologic) o boală organică (Lang, 1994).

În Statele Unite, îndeosebi, și tot mai mult în țările europene, tulburările psihosomatice și problemele psihologice ale bolilor somatice sunt abordate în mod țintit prin modele de tip comportamentist. Această orientare este subsumată conceptului de medicină comportamentistă (behavioral medecine). Ea se constituie din cunoștințe comportamentale și bio-medicale, valorificate în domeniul prevenirii, diagnosticului, tratamentului și reabilitării (Schwarz & Weiss, 1978). Orientarea este de tip comportamental, dar nu în mod exclusivist. După cum începând din anii ’40, comportamentismul s-a diferențiat progresiv, tot astfel abordările teoretice ale medicinii comportamentiste au vizat modele integrative. Definirea medicinii comportamentiste se face într-un sens larg, non-dogmatic, implicând abordarea interdisciplinară și, implicit, o lărgire a definiției. Ea presupune fundamentarea științifică, deci empirică, non-speculativă, în stabilirea diagnosticului, a terapiei și a măsurilor de reabilitare. Spre deosebire de orientarea clasic psihanalitică a psihosomaticii, medicina comportamentistă nu are pretenția de a transgresa domeniul determinat al medicinii în ceea ce privește înțelegerea bolii și a sănătății (Fiedler, 1996).

Câteva ilustrări pentru domeniul tulburărilor psihosomatice și al medicinii comportamentiste: tulburările de alimentație, anorexia nervosa constituind paradigma tulburărilor psiho-somatice; tulburările somatoforme (cf. ICD-10 / DSM-IV); durerile cronice: durerile de spate, cefaleea de tensiune, migrena, poliartrita cronică; tulburările de somn; astmul bronșic; unele boli dermatologice, precum neurodermita; boli ale sistemului gastro-intestinal; boli ale sistemului cardio-vascular: sindromul anxietății de tip cardiac (vechea nevroză cardiacă); hipertensiunea esențială; bolile coronariene; diabetul zaharat; tulburările de vorbire, precum balbismul; cancerul, epilepsia; tulburările sexuale funcționale; alcoolismul; tulburările descrise în cadrul psihoneuroendocrinologiei și psihoneuroimunologiei (v. în Uexkull, 1997).

TULBĂRILE DE ALIMENTAȚIE

Tulburările de alimentație – psihopatogeneza și abordări teoretice: psihodinamică, sistemică, socio-culturală și biologică

Tulburările de alimentație sindrom complet (full blown syndrome) sunt anorexia nervosa și bulimia nervosa. Anorexia nervosa a fost descrisă de Morton (1689) și mai târziu de Gull (1874), relevând trăsături similare cu cele ale pacienților pe care îi vedem astăzi. Bulimia nervosa a fost definită ca entitate nosologică de către Russell abia în 1979 în vestitul său studiu Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. La început considerată drept variantă „nefericită” a anorexiei nervosa, bulimia nervosa s-a diferențiat în timp atât privind modelul psihopatogenetic, cât și profilul psihologic al pacientelor. O dată cu rafinarea criteriilor de diagnostic, tulburărilor de alimentație așa-zis clasice le-au fost adăugate „forme atipice”, desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept nespecificate (not otherwise specified). Descrise drept forme mai ușoare ale sindroamelor complete AN și BN, tulburările nespecificate sunt la fel de importante datorită: (1) semnificației clinice similare, putând afecta în aceeași măsură sănătatea individului; (2) recrudescenței în rândul adolescentelor: o mare parte a tinerei generații este preocupată în mod exagerat de greutatea și forma corporală, asociind un comportament alimentar patologic.

Criteriile de diagnostic DSM-IV (APA, 1994)

Anorexia nervosa (AN):

1. greutate corporală mai puțin cu 15% față de greutatea normală (în mod curent se ia în considerație un BMI (kg/cm2) < 17);

2. teama intensă de a crește în greutate;

3. distorsiuni ale imaginii corporale;

4. absenta a cel puțin trei cicluri menstruale consecutive;

5. atacuri bulimice repetate (numai pentru tipul bulimic de AN).

Bulimia nervosa (BN):

1. episoade bulimice repetate, cel puțin 2/ săptămână, timp de cel puțin 3 luni;

2. pierderea controlului în timpul ingestiei alimentare;

3. comportamente compensatorii repetate în vederea prevenirii creșterii ponderale (vomismente autoinduse; abuzul de laxative și/sau diuretice, și/sau medicamente; dietă; exerciții fizice intense ș.a.);

 4. autoevaluarea afectată de forma și greutatea corporală.

Tulburările de alimentație nespecificate (EDNOS – eating disorders not otherwise specified)

Se referă la diagnostice nesatisfăcând în frecvență și intensitate simptomele anorexiei nervosa sau bulimiei nervosa. Studiile ultimilor ani au diferențiat trei forme de EDNOS: EDNOS tip anorexia nervosa; EDNOS tip bulimia nervosa și tulburarea bulimică (BED-binge eating disorder). Pentru tulburarea bulimică sunt descrise episoade bulimice neasociate unor comportamente compensatorii. Conform DSM-IV, indivizii cu BED prezintă obezitate asociind suferință psihică și/sau culpă în urma episoadelor bulimice. Asocierea suferinței psihice datorate ingestiei alimentare masive și grija privind forma și greutatea corporală determină diferența dintre tulburarea bulimică și „simpla” supraponderalitate/obezitate.

Criteriile de evaluare a tulburării bulimice au fost și sunt în continuare mult discutate. La Congresul internațional de tulburări de alimentație, Stuttgart, 1998, Aila Rissanen a raportat faptul că doar 20,5% din 185 de pacienți consecutivi ai secției clinice de tulburări de alimentație a Spitalului Universitar Helsinki prezentând obezitate asociau episoade bulimice fără a acuza suferința psihică. Alte date relevă că până la 30% dintre pacienții cu obezitate satisfac criteriile BED (Spitzer et al., 1992). Pacienții descriși în studiul finlandez (Rissanen, 1998) prezentau istorii complicate de diete repetate, iar obezitatea era considerată drept netratabilă de către medicul lor curent. Majoritatea pacienților prezentau boli somatice multiple care ar fi putut fi controlate printr-o scădere ponderală progresivă. Un studiu amplu (Striegel-Moore et al., 1996) a investigat în mod diferențiat pacienți cu obezitate, cu și fără episoade bulimice, criteriul de diferențiere fiind „sentimentul de pierdere a controlului în timpul alimentației”, considerând mai multe variabile psihologice și comportamentale. Rezultatele au susținut existența grupului BED drept sindrom distinct, diferențele față de grupul de control rezidând în semnificația acordată greutății corporale și suferința asociată. Ei raportau o diferență mai mare între greutatea corporală curentă și cea ideală. De asemenea, grupul BED raportează mai mult stres, mai multă tristețe și o stimă de sine mai scăzută. Asemenea date sugerează impactul psihologic semnificativ în grupul BED, cercetătorii în domeniu susținând în continuare necesitatea unor investigații mai ample și mai diferențiate.

În ansamblu, studiile existente susțin heterogenitatea tulburărilor de alimentație și importanța clinică a unor criterii de evaluare bine diferențiate. În plan empiric, datele trimit la necesitatea unor strategii diferențiate de tratament, ceea ce presupune: (1) echipe alcătuite din medici interniști, endocrinologi, cardiologi, precum și din psihoterapeuți, fie ei medici psihiatri sau psihologi clinicieni; acestora li se alătură și alți specialiști, în funcție de problematica specifică a pacienților. Multe clinici specializate în tratamentul tulburărilor de alimentație beneficiază de suportul unor forme diferențiate de terapie (artterapia, de exemplu) și de intervenția asistentelor dieteticiene. (2) programe psihoterapeutice bine structurate, în funcție de simptomatologia specifică.

Oltea Joja, psiholog clinician, psihoterapeut și cercetător științific, este profesor asociat la Universitatea Titu Maiorescu din București.  A lucrat la Institutul de Endocrinologie „C.I. Parhon”, unde  și-a însușit de-a lungul anilor o vastă experiență în domeniul psihologiei clinice și psihoterapiei, îndeosebi în aria tulburărilor de alimentație. 

Deține titlul de Grandparent în terapia cognitiv-comportamentală  acordat de Federația Română de Psihoterapie,

Oltea Joja a coordonat în perioada 1997-2001, în cadrul Institutului de Endocrinologie C.I.Parhon, primul proiect de cercetare privind eficiența psihoterapiei în România, cu tema specifică: „Eficiența psihoterapiei în tulburările de alimentație”. Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeană în cadrul programului COST (Cooperation for Science and Technology).

Edițiile de serie sunt cărți cu tiraj mediu adresate intelectualității active, publicului atașat valorilor umaniste ale culturii române și europene. Capodopere, opere memorabile sau doar studii contributive în evoluțiile culturilor noastre, în istorie sau în prezent, aceste ediții foarte îngrijite sunt larg accesibile și produc emoție celor interesați.