Bazele gândirii semiotico-clinice - Constantin Verzan, Mircea Penescu

Prefață

A scrie o nouă carte de Semiologie este un gest temerar. Știința despre semnele și simptomele bolilor, așa cum este definită semiologia în majoritatea tratatelor, este de fapt mult mai veche decât ne putem imagina. Începuturile se pierd în negura vremurilor, fiind rodul exersării și ascuțirii simțurilor omului primitiv în lupta sa pentru supraviețuire. Astfel, oamenii au început să descifreze tainele naturii, în ipostazele ei prietenoase sau ostile, ale fenomenelor naturale, ale ritmurilor sezoniere, ale creșterii, dezvoltării și morții, ca fenomene ubicuitare în lumea vie. Cele 5 simțuri cu care ne-a înzestrat Creatorul reprezentau antenele întinse spre lume, urmând ca mintea, gândirea, inteligența, capacitatea de sinteză să permită dezvoltarea de la observație la concluzie. Ținta principală a analizei și observației a fost și a rămas Omul.

Creație supremă a naturii, omul a fost încă din timpuri imemoriale un subiect constant de observație, analiză, comparație, interpretare. Ca și în natură în general, diversitatea este prezentă și în lumea oamenilor. Nu toți oamenii sunt la fel, nici din punct de vedere fizic, nici psihic. Dar există o diversitate a „normalității” și o zonă întinsă a anormalităților fie moștenite, fie dobândite din enorm de multe cauze.

Capacitatea de observație a oamenilor diferă și ea mult, de la un individ la altul, cauzele fiind: înzestrarea genetică, exersarea, capacitatea de a învăța, prezența unui maestru care să transmită cunoș­tințe acumulate în generații, simțul discriminativ, valorificarea datelor obținute prin observație și comparație, interpretarea corectă a datelor și informațiilor.

Din această zonă se recrutează „întelepții”, cei care, prin puterea minții, au văzut, au simțit și au înțeles întotdeauna mai mult decât semenii lor.

Fiecare comunitate umană, chiar dintre cele primitive, au recunoscut, au respectat și au promovat acești oameni, aparent supradotați. Așa au apărut conducătorii gintelor, precum și vracii sau șamanii, ținuți mereu aproape de cei puternici, respectați și temuți, de la care cei aflați în suferință sau dificultate așteptau minuni. Ne aflăm în zorii medicinei. Preocuparea pentru cunoașterea corpului uman, a funcționării sale și a bolilor ce ne abat de la starea de sănătate a devenit o îndeletnicire constantă a celor mai înzestrați dintre oamenii Antichității.

Este dificil de reprodus astăzi drumul lung și întortocheat pe care l-a urmat Medicina din faza sa embrionară până în zilele noastre, acesta fiind domeniul predilect al unei minunate specialități – Istoria Medicinei.

Studiul medicinei preistorice poate fi făcut prin confluența a trei izvoare:

Paleopatologia, care studiază bolile de care a suferit omul primitiv prin analiza proceselor patologice conservate pe schelete preistorice. Astfel au fost descoperite fracturi consolidate, leziuni de tip reumatismal, osteosarcoame, leziuni de tuberculoză osoasă sau trepanații.

Arheologia medico-istorică, care cercetează obiecte utilizate în practica medicală: instrumentar, obiecte magice, obiecte legate de igienă etc.

Etnoiatria care studiază conceptele și practicile medicale ale unor populații tribale, din Polinezia, Amazonia, Australia...

În primele culturi tribale, actul medical avea și valențe religioase fiind practicat de vraci și șamani. Concepția medicală era una animist-demoniacă, considerând boala ca rezultat al acaparării organis­mului de către un demon. Terapia practicată combina elemente magico-religioase cu elemente de terapie empirică.

În Egiptul antic, medicii nu mai sunt vraci, ci sunt recrutați din rândurile laicilor instruiți, care însă colaborau strâns cu sacerdoții. După cum reiese din papirusul Ebers sau cel descoperit de către Edwin Smith, medicii egipteni aveau cunoștințe temeinice bazate pe scrieri de specialitate, dar terapeutica, deși diversificată, se baza pe leacuri cel puțin dubioase.

Medicina mesopotamiană, așa cum reiese din Codul lui Hammurabi (sec. al XVII-lea î.Hr.), era reglementată din punctul de vedere al activităților medicale, limitelor de competență, responsabilităților, riscurilor și pedepselor în caz de culpă medicală.

Începutul școlii medicale autentice poate fi considerat odată cu apariția bibliotecii de profil a lui Assurbanipal (sec. al VII-lea î.Hr.). Cea mai veche carte din această bibliotecă este un Manual de diagnostic, scris de către medicul Esagil-kin-Apli din Borsipa, pe la 1050 î.Hr.

În medicina indiană, găsim celebrele scrieri Ayurveda (sec. al V-lea î.Hr.), o veritabilă doctrină spirituală, axată în special pe domeniul sănătății fizice și mentale, cu vastă înrâurire, mergând până în zilele noastre.

Medicina persană a fost rodul unei veritabile emulații știintifice în epocă, Persia fiind un centru unde se intersectau drumurile comerciale Asia-Europa, dar și un nod de concentrare a descoperirilor științifice. La Academia din Jundishapur s-au format generații de medici, dintre care s-a distins Rhazes, primul care descrie corect și în detaliu rujeola și variola. Cel mai mare savant persan rămâne Ibn Sina, cunoscut sub numele de Avicenna, al cărui tratat monumental de medicină a rămas un reper până în zorii iluminismului european.

Medicina chineză are o vechime cunoscută de trei-patru milenii. În spațiul vast al Chinei, sub influența filosofiei taoiste și confucianiste, se dezvoltă o știință medicală cu totul aparte care va evolua enorm pe căi diferite față de restul civilizațiilor. Echilibrul yin și yang este perceput ca fundamental pentru starea de sănătate și perturbarea sa este cauza principală a bolilor. Mult timp, medicii au fost asimilați sacerdoților, desprinderea castei medicale având loc de-abia în secolul al XII-lea î.Hr. Chinezii au dezvoltat reflexoterapia, masajul, acupunctura și utilizarea în terapeutică a plantelor, mineralelor, principiilor biologice etc.

Grecia antică reprezintă o perioadă de progres major în dezvoltarea medicinei. Hipocrat din Kos, personaj legendar, recunoscut unanim ca părintele medicinei, este primul care clasează bolile în „cronice, acute, endemice și epidemice”. Concepția filosofică ce guverna apariția bolilor era în opinia sa „dezechilibrul umorilor”. Tot Hipocrat a fost cel care a transformat Medicina într-o profesie și cel care a introdus o modificare profundă de paradigmă: boala este un fenomen natural, nu divin.

Tot în Grecia antică, Herophilus și Erasistratus fac primele disecții pe cadavre umane și pun bazele Anatomiei (sec. al III-lea î.Hr.).

Medicina Romei antice preia tradiția greacă și o dezvoltă. Inițial, cultura romană acorda șefului familiei privilegiul de a se ocupa de sănătatea membrilor acesteia. Ulterior, apare funcțiunea de medici specializați. Pe măsura expansiunii sale, Imperiul Roman a preluat și știința statelor aservite. Astfel, medicii greci au devenit foarte căutați. Romanii credeau cu tărie în dictonul Mens sana in corpore sano și promovau sănătatea prin toate mijloacele: de la hrană rațională la sport, gimnastică, masaje, băi, reguli de igienă respectate cu strictețe. Romanii aveau un cult al apei, pe care o aduceau uneori pe apeducte de la zeci de kilometri, pentru a îndestula orașele și a contribui la starea de curățenie, igienă și sănătate. În anul 100 d.Hr., sistemul de apeducte al Romei, proiectat de Iulius Frontinus, aducea în oraș 100 milioane de litri de apă zilnic.

Pliniu cel Bătrân consemnează că Roma era canalizată, subliniind importanța pentru sănătate a acestei realizări. Cultul pentru băi este impresionant la romani, de la locuințe până la băile publice (de exemplu cele din Cartagina, ce par astăzi incredibile prin dimensiunile și sistemele de aducție a apei curate de la zeci de km).

Fiind un popor războinic, cu armate uriașe, au fost nevoiți să organizeze și să dezvolte asistența medicală de campanie, construind spitale militare, practicând tehnici chirurgicale, folosind scalpelul, acul chirurgical, speculum, forcepsul și multe alte instrumente chirurgicale.

Ultimul mare medic al Antichității a fost Galenus din Pergam (129-216 d.Hr.), care a practicat medicina la Roma, fiind considerat ca unul dintre fondatorii anatomiei și farmacologiei. Galenus a făcut intervenții chirurgicale pe creier sau ochi și a practicat numeroase alte tipuri de operații sau tratamente. Timp de peste un mileniu, știința sa a influențat medicina creștină, ebraică și musulmană.

În continuare, urmează Evul Mediu, când, aparent, întunericul ignoranței acoperă pentru câteva secole progresele înregistrate până atunci în domeniul științelor, inclusiv al Medicinei. Dogmele și superstițiile dominau.

Renașterea va proiecta însă din nou o lumină puternică în toate domeniile științelor și artelor, care vor ieși din obscurantismul retrograd și se vor scutura de balastul dogmelor.

Interesul pentru anatomie și fiziologie renaște sub imboldul artiștilor interesați de raportul structură-funcție al corpului uman și nu numai. Leonardo da Vinci este exemplul cel mai strălucit al spiritului renascentist, capabil să abordeze la cel mai înalt nivel domenii aparent disparate: arta (pictura, sculptura, muzica), medicina (anatomia, fiziologia), ingineria, arhitectura și invențiile sale uluitoare, care, cu o clarviziune incredibilă, prefigurează domeniul tehnic al viitorului.

Preocuparea sa pentru medicină reiese din cele peste 30 de disecții efectuate sub presiunea riscurilor pedepsei sacerdotale, mânată însă de un mare interes și curiozitate științifică, care se vor concretiza prin cele 750 de planșe anatomice, prezentate parțial în Tratatul de Anatomie redactat în 1498, din păcate nefinalizat.

Un alt mare medic și anatomist renascentist a fost Andreas Vesalius, care publica la Basel în 1543 tratatul Despre alcătuirea corpului omenesc – primul text anatomic acurat.

Un alt mare medic de aceeași factură a fost elvețianul Teophrastus Bombastus von Hohenheim – Paracelsus (1493-1541), spirit universal, după modelul renascentist, cumulând cunoștințe și preocupări savante de alchimie, biologie, mineralogie, istorie, filosofie, anatomie, fiziologie și medicină. A fost un călător neobosit, creator de școală, împărtășind discipolilor cultul pentru natură și pentru realitate. Paracelsus este primul care desparte specialitățile în „medicale și chirurgicale”.

Ne vom opri aici din această acoladă ce sintetizează o istorie timpurie a medicinei, pentru că aproape tot ce s-a acumulat până acum ține de observație, analiză și sinteză, respectiv de armele specifice Semiologiei.

Observațiile simple, cum ar fi tumefacțiile, modificarea culorii tegumentelor, a scaunului, a urinei, creșterea temperaturii corpului etc. pot fi considerate semne.

Senzațiile subiective: durere, greață, vărsături, anorexie etc. reprezintă simptome.

Articularea semnelor și simptomelor într-un ansamblu obiectiv-subiectiv, sugerând o anume suferință, preia numele și înțelesul de sindrom (sindrom nefrotic, sindrom de insuficiență de organ, sindrom ulceros, sindrom hipertensiv etc.).

Putem spune că, „în cheie semiotică”, semnele și simptomele sunt cuvinte, sindroamele propoziții și diagnosticele de boală sunt fraze.

Iată trepiedul pe care se sprijină orice raționament medical menit să definească o boală. Semiologia este fundamentul tuturor disciplinelor medicale care s-au desprins din trunchiul comun. Semiologia este indispensabilă învățării limbajului medical, fără de care nimic nu are sens. Dezvoltarea atenției, observației detaliilor, a diferențelor specifice, sesizarea anomaliilor, comparația, capacitatea discriminativă, acordarea ponderii de semnificație a elementelor observate, articularea tuturor acestor capacități într-un raționament logic, iată ce presupune Semiologia. Toate acestea presupun atenție, concentrare, exercițiu, învățare continuă, permanentă. Marii clinicieni au capacitatea să elaboreze diagnostice complicate și dificile cu o viteză amețitoare, sau cum se spune, la lumina unui fulger – „blitz diagnostic”. Nu e vorba de capacități supranaturale, ci în primul rând de practică îndelungată, experiență vastă, cazuistică similară parcursă, poate în plus și talent, intuiție, spontaneitate și inteligență deosebită.

În medicina românească sunt nume de legendă, care au rămas în memoria colectivă tocmai prin această calitate de mari diagnosticieni: Iuliu Hațieganu, Ion Goia, Daniel Danielopolu, Nicolae Gh. Lupu etc.

Trăim într-o eră supratehnicizată. Peste fundamentul oferit de Semiologie s-a creat o suprastruc­tură arborescentă, hipertrofiată, constituind un arsenal investigațional impresionant. Dar, chiar în posesia atâtor pârghii care să faciliteze diagnosticul, medicii pot rămâne inoperanți dacă nu știu să le folosească judicios, conduși de o logică impecabilă, care la rândul ei se bazează tot pe cunoașterea profundă a Semiologiei. Mutarea centrului de greutate al actului medical spre domeniul investigațional, abordat abuziv, necoordonat de o gândire clinică judicioasă și limpede, aruncă în derizoriu tot acest arsenal ultraprețios și deprofesionalizează medicul respectiv. Medicina modernă este deja parazitată de concepția abordării sub aspectul interesului economic, strivind la propriu pacientul nevoit să-și plătească aceste investigații sau sufocând sistemul asigurărilor de sănătate. E drept că și printre pacienți s-a împământenit mitul „investigării complete”... Avem însă datoria deontologică și morală de a nu lăsa Medicina să devieze de la scopul ei umanist și nobil. Marele Hațieganu definea astfel medicina: „Știință și conștiință încălzită de dragostea față de oameni”.

În plus, medicina trebuie să continue pe drumul trasat de înaintași, respectiv spre performanță, adică acolo unde știința se întâlnește cu arta. Iar Semiologia însușită cu dragoste și convingere deschide drumul spre „flerul și arta diagnosticului”.

Această carte/tratat/vademecum sau Semiologia altfel este rodul muncii în colectiv a unui grup de colegi de la Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, sintetizând un material imens, punând totul într-o matrice logică, comprehensibilă, limpede, care să învețe studenții și doctorii tineri „știința supremă ubicuitar valabilă” – aceea de a învăța!

Autorii

Cum gândesc doctorii

1. Boala
Boala este o abatere de la starea structurală sau funcțională normală a unui organism. Un organism bolnav prezintă de obicei simptome și/sau semne care indică starea sa anormală. În consecință, pentru a recunoaște semnele distinctive ale bolii trebuie înțeleasă starea normală a unui organism. Cu toate acestea, o delimitare clară între boală și sănătate nu este întotdeauna evidentă.
Studiul bolilor se numește patologie. Aceasta implică:
• Determinarea cauzei bolii (etiologia),
• Înțelegerea mecanismelor de dezvoltare a acesteia (patogenie),
• Modificările structurale asociate procesului bolii (modificări morfologice sau anatomo-patologice)
și
• Consecințele funcționale ale acestor modificări (fiziopatologie).
Cel mai important element pentru urmărirea cursului adecvat al tratamentului este identificarea corectă a cauzei unei boli; din nefericire, acest lucru nu este întotdeauna posibil.

2. Termenii centrali

2.1. Simptomul
Simptom (gr. veche: symptoma = accident, nenorocire) este un element semiologic subiectiv, observat de pacient și care nu poate fi observat/măsurat direct.
Un simptom este ceva ieșit din comun, care este experimentat de o persoană, cum ar fi cefaleea (durerea de cap) sau alte dureri; de fapt, durerea este un simptom prototipal (doar persoana care o experimentează o poate resimți).
Există o serie de simptome particulare.

2.1.2. Prodromul
Multe boli au un stadiu precoce, prodromal (gr. veche: prodromos = a apărea înainte), în care câteva semne și simptome pot sugera prezența unei tulburări înainte de apariția unor simptome suplimentare specifice.
Prodroamele pot fi simptome nespecifice sau, în câteva cazuri, pot indica în mod clar o anumită boală, cum ar fi aura care precede migrena. De asemenea, combinația de febră, stare generală de rău, cefalee și lipsa poftei de mâncare apar frecvent în prodromul multor boli infecțioase.

2.1.2. Simptomele constituționale
Simptomele constituționale sunt foarte generale și nespecifice și pot fi asociate cu o gamă largă de afecțiuni. Simptomele constituționale sunt astenia, scăderea ponderală, febra, durerea, cefaleea, pierderea poftei de mâncare, tulburările de somn, transpirațiile nocturne și maleza (starea de rău).

2.2. Semnul
Un semn este un element semiologic observabil/evaluabil de ceilalți, deci obiectiv.
Un semn, de exemplu, poate fi o temperatură mai mare sau mai scăzută decât în mod normal, creșterea sau scăderea tensiunii arteriale sau o anomalie care apare pe un examen imagistic medical.
Un semn medical este o indicație obiectivă a unei boli, a unei leziuni sau a unei stări fiziologice anormale care poate fi detectată în timpul unui examen fizic. Aceste semne sunt vizibile sau detectabile prin simțuri, cum ar fi o erupție cutanată sau o echimoză (vânătaie). Exemple de semne includ tensiunea arterială crescută/scăzută, temperatura corporală crescută/scăzută, degetele hipocratice, arcul senil la nivelul ochilor.

...

Hiperhidroza și transpirațiile nocturne

Episoadele de transpirație generalizată, care apar fie în timpul zilei, fie noaptea (sau ambele) sunt un simptom frecvent întâlnit. Deși cauza poate fi evidentă după obținerea anamnezei, adesea aceasta nu este clară. În astfel de cazuri, clinicienii se confruntă cu provocarea aplicării unei strategii de diagnostic atentă, cost-eficientă, dar cuprinzătoare.

7.1. Definiții

• Transpirația excesivă sau hiperhidroza generalizată este transpirația mai mare decât cea necesară pentru a controla temperatura corpului. Poate fi primară (idiopatică) sau secundară (datorită unei cauze de bază). Când transpirația este limitată la anumite zone ale corpului, se numește hiperhidroză focală primară.
• Transpirațiile nocturne (hiperhidroza de somn) sunt episoade de hiperhidroză generalizată care apar în timpul somnului și pot varia în severitate de la transpirația moderată difuză până la transpirațiile de mare volum, care necesită schimbarea lenjeriei de pat și chiar a cearșafurilor de pat. O cameră supraîncălzită sau prea multe învelitoare de pat pot fi o simplă cauză a creșterii transpirației pe timp de noapte, dar transpirația în aceste circumstanțe nu reprezintă neapărat hiperhidroza de somn.
• Bufeurile pot fi dificil de distins de transpirațiile nocturne, deși primele au mai multe trăsături distinctive. Bufeurile pot începe cu o senzație de căldură neplăcută în piept, gât sau abdomen. Urmează o căldură bruscă și roșeață vizibilă a pielii în piept, cap și gât, care poate fi vizibilă pentru observatori. Senzația de căldură durează 3 până la 4 minute și este de obicei urmată de transpirație în aceleași zone.
• Înroșirea (eritemul pudic) este un flux sanguin cutanat crescut datorat vasodilatației și este experimentat ca o căldură și roșeață a feței și, ocazional, trunchiului, care pot fi asociate cu transpirația. Uneori poate fi dificil să se distingă roșeața cu transpirație crescută de transpirația datorită bufeurilor sau de transpirații.

7.1.1. Epidemiologie

Există puține date privind incidența transpirațiilor nocturne; doar câteva serii mici descriu acești pacienți
și diagnosticul lor final.
• Într-un studiu efectuat pe peste 2000 de pacienți care s-au prezentat clinicienilor de îngrijire primară, 41% au raportat că au suferit transpirații nocturne în ultima lună; 23% au avut transpirații nocturne și 18% au suferit atât transpirații de zi, cât și de noapte.
• Într-un studiu transversal pe 360 de pacienți care vizitează o clinică de asistență medicală primară, 24% dintre pacienți au prezentat transpirații nocturne în luna anterioară și jumătate dintre aceștia au raportat transpirații severe.
Prezența transpirațiilor nocturne nu indică neapărat un prognostic infaust sau un risc de mortalitate crescută. De exemplu, într-un studiu realizat pe 1500 de adulți de peste 65 de ani, cei care raportau transpirații nocturne la momentul inițial nu aveau mai multe șanse să moară în următorii șapte ani decât cei fără transpirații nocturne. Deși acest lucru nu diminuează importanța unei evaluări atente a pacienților cu transpirații nocturne, sugerează că majoritatea pacienților cu transpirații nocturne pot avea un curs benign.

...

Semnele vitale 

5. Pulsul

Celulele necesită un aport constant de oxigen și substanțe nutritive și trebuie să îndepărteze continuu produsele reziduale, cum ar fi dioxidul de carbon. Funcția sistemului circulator este de a transporta substanțe nutritive, oxigen, dioxid de carbon, metaboliți reziduali și hormoni în tot corpul.
Sistemul circulator este format din inimă, vase de sânge și sânge. Inima acționează ca o pompă pentru a genera tensiunea arterială, care conduce sângele prin vase. Arterele – vase cu pereți groși – duc sângele departe de inimă la presiune ridicată. Arterele mai mari au fibre elastice în pereții lor care le permit să se întindă pe măsură ce se umplu cu sânge atunci când inima se contractă. Aceste artere elastice se retrag atunci când inima se relaxează.

5.1. Ce este pulsul?

Destinderea și relaxarea arterelor are loc cu fiecare bătaie a inimii – aceasta este ceea ce se simte ca puls și ar trebui să aibă un ritm regulat și constant. Pulsul începe în aortă și se răspândește ca o „undă pulsatilă”, care se deplasează prin toate arterele. Cu cât artera se află mai departe de inimă, cu atât pulsul este mai slab, deoarece energia pulsului se disipează pe măsură ce se deplasează prin artere. Când sângele ajunge în capilare, nu mai există un puls, iar pulsurile nu mai pot fi simțite nici în venele care returnează sângele în inimă.
Pulsul este o undă de presiune în peretele arterial. Prin urmare, pulsul periferic apare cu fiecare bătăi a inimii; frecvența sau ritmul la care se simte indică ritmul la care bate inima (ritmul cardiac).
Puterea (sau amplitudinea) pulsului depinde de volumul de sânge emis de inimă la fiecare bătaie; aceasta se numește volum-bătaie. Puterea pulsului este, de asemenea, influențată de gradul de elasticitate al peretelui arterei. Arterele devin mai rigide odată cu înaintarea în vârstă și măsura în care se pot destinde cu fiecare puls se reduce.

5.2. Anatomia și funcția inimii

Frecvența cardiacă și volumul-bătaie determină debitul cardiac – volumul de sânge pompat din inimă în fiecare minut. După cum este de așteptat, debitul cardiac trebuie menținut în orice moment pentru ca circulația să continue. Frecvența cardiacă și, prin urmare, pulsul, depind de o serie de factori fiziologici.
Țesutul muscular necesită un semnal electric pentru a se contracta. Pentru mușchii scheletici, care sunt folosiți pentru a mișca membrele și pentru a modifica postura, acest semnal electric provine din nervii periferici; în schimb, miocardul – care este mușchiul care alcătuiește cea mai mare parte a inimii – își poate genera propriul semnal.
Acest semnal provine de la nodul sinoatrial (NSA), care este o zonă de țesut specializat în atriul drept.
Acesta determină periodic un val de activitate electrică care se răspândește peste atrii și apoi, după o scurtă întârziere la nodul atrioventricular, se deplasează în josul fasciculului His (celule musculare cardiace specializate care transmit impulsuri electrice) și peste ventriculi. Acest lucru determină atriile să se contracte împreună pentru a pompa sângele în ventriculi. Ventriculii se contractă apoi, producând presiunea pentru a ejecta sângele din inimă. Semnalul electric este transportat prin mușchiul inimii de către sistemul de conducere al inimii. Activitatea electrică a inimii poate fi preluată pe o electrocardiogramă și afișată de un electrocardiograf.
NSA are o rată naturală, care este de aproximativ 90 de bătăi pe minut. Acest ritm cardiac natural generat de stimulator cardiac este mai rapid decât ritmul cardiac normal în repaus. În repaus, ceva încetinește ritmul cardiac; pentru a înțelege acest lucru, trebuie luați în considerare ceilalți factori care afectează ritmul cardiac.
Inima este alimentată cu fibre nervoase din sistemul nervos autonom, care are două diviziuni:
• Sistemul nervos simpatic;
• Sistemul nervos parasimpatic.
În general, acțiunile acestor două divizii se opun reciproc. Sistemul nervos simpatic determină creșterea ritmului cardiac și crește forța la care inima se contractă, în timp ce sistemul parasimpatic determină scăderea ritmului cardiac. Această alimentare nervoasă dublă permite reglarea atentă a ritmului cardiac.
În repaus, stimularea nervului parasimpatic predomină și acționează pentru a încetini ritmul cardiac de la ritmul său natural al NSA. Mulți factori vor activa sistemul nervos simpatic pentru a determina o creștere a ritmului cardiac (și, prin urmare, a pulsului), inclusiv:
• Exercițiul fizic;
• Durerea;
• Infecţiile;
• Anxietatea și alte forme de stres (examene, interviuri);
• Entuziasmul.
Mai mulți hormoni afectează, de asemenea, ritmul cardiac; cel mai important dintre aceștia este adrenalina. Acesta este produs din glandele suprarenale după stimularea nervului simpatic. Adrenalina acționează la fel ca sistemul nervos simpatic și va accelera ritmul cardiac, crescând forța de contracție.
Acest lucru poate produce un impuls rapid și puternic.

...

5.4. Principalele pulsuri

Există multe pulsuri în corp, dar cele mai importante sunt:
• Pulsul carotidian;

• Pulsul brahial;

• Pulsul radial;

• Pulsul femural;

• Pulsul popliteu;

• Pulsul arterei tibiale posterioare;

• Pulsul arterei pedioase (dorsalis pedis).

La evaluarea oricărui puls, site-ul evaluat ar trebui, în mod ideal, să fie la nivelul sau sub nivelul inimii.
Dacă pulsul se află deasupra inimii, sângele circulă în sus și astfel pulsul ar putea fi dificil de palpat. Unii
oameni au impulsuri palpabile mai puternice pe o parte decât cealaltă, deci dacă întâmpinați dificultăți
în a simți un puls, încercați partea opusă.
Evaluările pulsurilor trebuie întotdeauna documentate cu acuratețe. Cu condiția să fie conștienți și
competenți, consimțământul pacientului trebuie obținut înainte de a se efectua o evaluare a pulsului.

6. Saturația de oxigen

Pulsoximetria este o metodă simplă, neinvazivă, de măsurare a nivelurilor de oxigen și poate fi utilă într-o varietate de situații clinice pentru a monitoriza continuu sau intermitent oxigenarea.
Un oximetru este un dispozitiv care emite lumină roșie și infraroșie, care traversează un pat capilar (de obicei în vârful degetului sau în lobul urechii) pe un senzor. În fiecare secundă se fac măsurători multiple, iar raportul dintre lumina roșie și cea infraroșie este calculat pentru a determina saturația periferică de oxigen (SaO2). Hemoglobina dezoxigenată absoarbe mai multă lumină roșie, iar hemoglobina oxigenată absoarbe mai multă lumină în infraroșu.
În anii 1970, s-a descoperit că absorbția lungimii de undă roșu/infraroșu ar putea fi calculată din fluxul sanguin pulsatil și a fost inventat termenul „pulsoximetru”. Cu toate acestea, dispozitivele timpurii erau greoaie, inexacte și prohibitiv de costisitoare. La începutul anilor 1980, au fost dezvoltate dispozitive mai precise, ceea ce a dus la introducerea oximetrelor pulsului în practica clinică.

Prezentare

Dr. Verzan Constantin este asistent universitar, medic specialist medicină internă, medic primar nefrologie și doctor în științe medicale. În prezent este șeful Clinicii Nefrologie II din cadrul Spitalului Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București.

Prof. Dr. Penescu Mircea (n. 1951) este profesor universitar, medic specialist nefrologie și doctor în științe medicale.

Dr. Klein Christian este medic primar medicină internă, medic primar nefrologie, doctor în științe medicale.

Dumitrache Sergiu este medic primar medicina internă, medic primar nefrologie, doctor în științe medicale.

Dr. Dicu-Andreescu Ioana este asistent universitar, medic specialist nefrologie și doctor în științe medicale.

Dr. Neicu Mihaela este medic specialist nefrologie.

Dr. Ene Corina Daniela este medic primar nefrologie.

Dr. Stăncescu Mădălina este medic specialist nefrologie.

1.  Miler Ioana este medic specialist  nefrologie.

Dr. Tudorovici (Rotariu) Delia este medic specialist nefrologie.

Dr. Timofte Andreea este rezident medicină internă.

Mircea Penescu